Приложение №3А

РЕГЛАМЕНТ

О порядке осуществления деятельности на рынке ценных бумаг и срочном рынке, а также деятельности по сделкам с виртуальными активам

Annex №3А

REGULATION

On the procedure for carrying out activities in the securities market and the derivatives market, as well as activity on transactions with virtual assets

Анкета клиента - физического лица

Questionnaire of a client - an individual

ВИД АНКЕТЫ TYPE OF QUESTIONNAIRE
Первичная анкета / Primary Questionnaire	Обновленная анкета / Updated profile
1.	ИДЕНТИФИКАЦИОННЫЕ СВЕДЕНИЯ IDENTIFICATION INFORMATION
1.1.	Фамилия Surname	___________________
1.2.	Имя Name	___________________
1.3.	Отчество Patronymic name (при наличии / if available)	___________________
1.4.	Дата рождения Date of birth	Место для ввода даты.
1.5.	Гражданство Citizenship	______________________________
2.	РЕКВИЗИТЫ ДОКУМЕНТА, УДОСТОВЕРЯЮЩЕГО ЛИЧНОСТЬ DETAILS OF AN IDENTITY DOCUMENT
2.1.	Наименование документа Title of the document	__________________
2.2.	Серия и номер документа Series and document number	__________________
2.3.	Дата выдачи документа Document issue date	Место для ввода даты.
2.4.	Дата окончания срока действия документа Document expiration date	Место для ввода даты.
2.5.	Наименование органа, выдавшего документ Name of the authority that issued the document	____________________________________
2.6.	Персональный идентификационный номер Personal identification number	__________________________________
2.7.	Адрес места регистрации Registration address (в данном поле указываются: страна, область, город, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира / This field indicates: country, region, city, district, settlement, street, house, building, apartment)	__________________________________
2.8.	Адрес места фактического проживани я или пребывания Address of place of actual residence or stay (в данном поле указываются: страна, область, город, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира / This field indicates: country, region, city, district, settlement, street, house, building, apartment)	__________________________________
3.	КОНТАКТНЫЕ ДАННЫЕ КЛИЕНТА CLIENT CONTACT DETAILS
3.1.	Номера телефонов Phone numbers (домашний, рабочий, мобильный факс номера / Home,work, mobile, fax numbers)	__________________________________
3.2.	Адрес электронной почты E-mail address	__________________________________
4.	ЗАПОЛНЯЕТСЯ ТОЛЬКО ДЛЯ ИНОСТРАННЫХ ГРАЖДАН И ЛИЦ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА TO BE COMPLETED ONLY FOR FOREIGN CITIZENS AND STATELESS PERSONS
Реквизиты документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в Кыргызской Республике: Details of a document confirming the right of a foreign citizen or stateless person to stay (residence) in the Kyrgyz Republic:
4.1.	Наименование документа Name of the document	__________________________________
4.2.	Серия и номер документа Name of the document (при наличии / if available)	__________________________________
4.3.	Дата начала срока действия права пребывания Date of commencement of the period of validity of the right to stay (проживания / residence)	Место для ввода даты.
4.4.	Дата окончания срока действия права пребывания Expiration date of the right of stay (проживания / residence)	Место для ввода даты.
5.	СВЕДЕНИЯ О ДЕЛОВОМ ПРОФИЛЕ КЛИЕНТА CUSTOMER BUSINESS PROFILE DETAILS
5.	Цель и предполагаемый характер деловых отношений клиента Purpose and intended nature of the client's business relationship	__________________________________
5.1.	Является ли клиент публичным должностным лицом (ПДЛ) Is the client a Politically Exposed Person (PEP) (Если является ПДЛ, заполняется анкета ПДЛ / If available, fill out the PEP questionnaire)	__________________________________
5.2.	Сведения о документах клиента, подтверждающих полномочия по распоряжению денежными средствами Information about the client's documents confirming the authority to dispose of funds	__________________________________
5.3.	Сведения о документах клиента, подтверждающих полномочия по распоряжению денежными средствами или имуществом Information about the client's documents confirming the authority to dispose of funds or property (согласно карточке образцов подписей / according to the signature sample card)	__________________________________
6.	ЗАПОЛНЯЕТСЯ ТОЛЬКО ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ TO BE COMPLETED ONLY FOR AN INDIVIDUAL ENTREPRENEUR
Сведения о регистрации в качестве индивидуального предпринимателя: Information about registration as an individual entrepreneur:
6.1.	Дата регистрации Date of registration	Место для ввода даты.
6.2.	Государственный регистрационный номер State registration number	__________________________________
6.3.	Наименование регистрирующего органа Name of registration authority	__________________________________
6.4.	Место регистрации Place of registration	__________________________________
6.5.	Сведения о патенте или лицензии: Patent or license information:	__________________________________
6.6.	Вид патента или лицензии Type of patent or license	__________________________________
6.7.	Номер патента или лицензии Patent or license number	__________________________________
6.8.	Дата выдачи патента или лицензии Date of issue of the patent or license	__________________________________
6.9.	Кем выдан патент или лицензия Who issued the patent or license	__________________________________
6.10.	Срок действия патента или лицензии Term of a patent or license	__________________________________
6.11.	Перечень видов разрешенной или лицензируемой деятельности List of types of permitted or licensed activities	__________________________________
7.	ИНФОРМАЦИЯ О БАНКОВСКИХ СЧЕТАХ BANK ACCOUNT INFORMATION
7.1.	Счет получателя Beneficiary's account	__________________________________
7.2.	Наименование и место нахождения банка Name and location of the bank	__________________________________
7.3.	ИНН банка TIN of the bank	__________________________________
7.4.	Корреспондентский счет банка Bank correspondent account	__________________________________
7.5.	БИК, SWIFT BIC, SWIFT	__________________________________
ИНФОРМАЦИЯ О ВЕРИФИКАЦИИ, ПРОВЕРКЕ И УРОВНЕ РИСКА КЛИЕНТА (ЗАПОЛНЯЕТСЯ ФИНАНСОВЫМ УЧРЕЖДЕНИЕМ И НЕФИНАНСОВОЙ КАТЕГОРИЕЙ ЛИЦ) INFORMATION ABOUT THE VERIFICATION, VERIFICATION AND RISK LEVEL OF THE CLIENT (COMPLETED BY A FINANCIAL INSTITUTION AND A NON-FINANCIAL CATEGORY OF PERSONS)
Сведения о проведении верификации клиента и о результатах верификации Information about the verification of the client and the results of verification
Сведения о проверке клиента в Санкционных перечнях и о результатах проверки Information about the verification of the client in the Sanctions Lists and the results of the verification
Сведения о проверке клиента в перечне физических лиц групп и организаций, в отношении которых имеются сведения об их участии в легализации (отмывании) преступных доходов, и о результатах проверки Information about checking the client in the list of persons, groups and organizations in respect of which there is information about their participation in the legalization (laundering) proceeds of crime, and the results of the verification
Сведения о проверке клиента в перечне физических лиц, отбывших наказание за осуществление легализации (отмывания) преступных доходов, террористической или экстремистской деятельности, а также за финансирование данной деятельности и о результатах проверки Information about the verification of the client in the list of individuals who have served their sentences for the legalization (laundering) of criminal proceeds, terrorist or extremist activities, as well as for financing these activities and the results of the verification
Степень (уровень) риска Degree (level) of risk
Обоснование оценки степени (уровня) Rationale for assessing the degree (level) of risk
Дата занесения в базу данных информации, указанной в настоящей анкете, и Ф.И.О. ответственного сотрудника финансового учреждения и нефинансовой категории лиц The date of entering the information specified in this questionnaire into the database, and full name responsible officer of a financial institution and a non-financial category of persons

Настоящим я, / Hereby I, ______(ВПИСАТЬ Ф.И.О. КЛИЕНТА / WRITE A CLIENT FULL NAME)_____

подтверждаю достоверность данных, указанных в настоящей анкете. В соответствии с требованиями Закона Кыргызской Республики «Об информации персонального характера» даю согласие на обработку персональных данных в целях выполнения требований законодательства Кыргызской Республики в сфере противодействия финансированию террористической деятельности и легализации (отмыванию) преступных доходов. /

I confirm the accuracy of the data specified in this questionnaire. In accordance with the requirements of the Law of the Kyrgyz Republic «On information of a personal nature» I agree to the processing of personal data in order to comply with the requirements of the legislation of the Kyrgyz Republic in the field of combating the financing of terrorist activities and the legalization (laundering) of criminal proceeds.

Место для ввода даты.

_____(ВПИСАТЬ Ф.И.О. КЛИЕНТА / WRITE A CLIENT FULL NAME)____ // ____________________________ //

М.П. (при наличии) / Place of stamp (if available)